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Volum 03, Numarul 1-2, 1997

Editorial

Le cancer du col utérin repreéente l’un des plus grands problèmes de l’oncologie roumaine, par sa fréquance et par la prédominance des stades avancés. Envisageant l’amélioration de la situation

actuelle, la Société Roumaine de Radiothérapie Oncologique et la Société Roumaine de Cancer ont organisé a Poiana Braşov un cours de l’Ecole Européenne d’Oncologie – Expression fran9aise, sous la direction du Professeur N.Ghilezan, ‘directeur de I’ lnstiut Oncologique „Prof I, Chiricuţă” de Cluj et du Professeur A.Gerbaulet de I ‘lnstitut Gustave Roussy, Villejuif, France, ayant comme sujet ., Le cancer du col de l’utérus. Prévention, Dépistage, Diagnostique et Traitement”. Le cours s’est déroulé sous la présidence du Professeur Maurice Tubiana et des specialistes préstigieux de l’ oncologie française et roumaine ont présénté des conférences très intéressantes sur le cancer du col utérin. La participation a été très nombreuse: plus de cent gynecologues, radiothérapeutes, oncologues, pathologistes, épidémiologistes et médicins généralistes de tout le pays y ont assisté. Cet intérêt spécial a détérminé la décision de publier les cours sur les problèmes les plus importants du cancer du col utérin.

Le Professeur Ghilezan a présénté les dernières informations concernant les facteurs de risque, les groupes de population à risque élévé et la prophylaxie du cancer du col utérin.

Le Professeur Thbiana s’ est rapporté a l’ importance et aux étapes obligatoires du dépistage du cancer du col utérin.

L’histoire naturelle et la morphopathologie du cancer du cervix ainsi que des notions de cytologie des lesions intraepithelielles ont été détaillées par le Professeur Rodica Duţu.

L’ ouvrage du Docteur D. Dargent a mis en évidence les moments les plus importants dans le diagnostic et la classification du cancer du col utérin. Le Docteur Adriana Tudosescu a centré son discours sur le rôle de la CT dans le bilan préthérapeutique du cancer cervical.

Les principales méthodes et associations thérapeutiques ont été elles aussi mises en évidence: la chirurgie par le Professeur J.J.Bobin, la radiothérapie externe – le Docteur E.Lartigau et la curiethérapie par le Professeur A.Gerbaulet. Le Docteur Viorica Nagy a présénté l’expérience de l’lnstitut Oncologique „Prof I. Chiricuţă ” dans le traitement du cancer du col utérin avancé loco-régional.

Nous éspérons que, par les informations offértes, ce cours puisse contribuer réelment à la solution des problèmes du cancer du col utérin dans notre pays.

Nagy Viorica

Facteurs de risque, groupes de population a haut risque et prévention du cancer du col utérin

  1. Ghilezan

Institut d ‘Oncologie „Prof I. Chiricuţă” Cluj-Napoca, Romania

Le cancer du col utérin est un vrai problème de santé publique dans tous les pays en voie de développement par la fréquence élévée et les stades avancés au diagnostic. L’ épidemiologie du cancer du col est superposable a l’épidemiologie de I’ inféction à HPV, sans pouvoir délimiter des groupes de population a risque. Les principaux facteurs de risque sont: le début précoce de la vie sexuelIe, un grand nombre de partenaires, la multiparité, le tabagisme, le niveau socio- economique bas, les lesions inflammatoires du col utérin. Le modéle actuel de la cancérogénèse du col utérin reconnait son caractère multifactoriel, avec multiples stades évolutifs et l’ intervention de plusieurs facteurs favorisants: l’infection à virus HPV high risk: 16, 18, 31, 33, le tabagisme. le partenaire sexuel: high risk male, états immunodépressifs: HIV, insuffisance rénale. La clarification du rôle étiologique et de la réponse immunologique contre I’ infection HPV ouvre la possibilité de produire des vaccins avec de très importants perspectives pratiques pour la prévention primaire et le traitement du cancer du col utérin.

Mots cles: facteurs de risque, I’infection à HPV, prevention

Radioterapie & Oncologie Medicală, 1997, 1-2: 1-8

Histoire naturelle, anatomopathologie, cytologie des lésions intraépitheliales, cancers microinvasifs

Rodica Duţu

Institute d’Oncologie, Laboratoire de Pathologie, Bucarest, Roumanie

La cancerisation a deux éapes importantes: l’initiation et la promotion. Dès le moment que les cellules malignes sont dévenues capables de franchir la membrane basale et d’infiltrer les tissus sous-jacents, s’instale le stade de l’évolution des lésions précurseures de la malignité, le cancer micro-invasif. Selon les recommendation des experts, les resultats des biopsies pourront etre classes dans une des categories suivantes: dysplasie legere CIN 1, dysplasie moderee CIN 2, dysplasie sévère CIN 3, carcinome in situ: CIN 3. La nouvelle terrninologie histopatologique a divisée CIN en deux catégories: low-grade CIN (correspond ant a CIN 1 et condylome plat) et high-grade CIN (correspondant à CIN 2 et CIN 3).

Mots clés: cancer micro-invasif, dysplasie, carcinome in situ, low-grade CIN, high-grade CIN

Radioterapie & Oncologie Medicală, 1997. 1-2: 9-17

Le dépistage du cancer du col utérin

  1. Tubiana

lnstitut Gustave-Roussy, Villejuif, France

Le cancer du col utérin est précédé de plusieurs décennies d’évolution. Grace a des examens gynecologiques et aux frottis cervico-vaginaux, le médecin peut intervenir efficacement a chacun des trois stades successifs: dysplasie, cancer in situ, cancer invasif. L’étude au microscope des cellules prélévées par léger frottement de la muquese du col avec un écouvillon permet de déceler la présence de cellules suspectes . Les frottis doivent être effectués régulièrement pendant toute la vie sexuelle d’une femme dès l’age de vingt-cinq ans, jusqu’au delà de soixante-cinq ans. Le frottis doit être répété taus les trois ans, ou plus sou vent en cas d’anomalie cytologique. Les résultats cytologiques des frottis sont habituellement exprimés en trois classes, dysplasie légère (CIN I), dysplasie moyenne (II) et dysplasie sévère (III) de gravité croissante. Les frottis de classe III imposent une biopsie, soit sur des lésions évidentes, soit sur des zones suspectes.

Mots cles: frotti cervico-vaginau, cytologie, biopsie

Radioterapie & Oncologie Medicală, 1997, 1-2: 18-22

Diagnostic, classiffication et pronostic des cancers du col utérin

  1. Dargent

Clinique obstétricale, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Les différentes méthodes d’évaluation du cancer du col utérin sont analysées en premier lieu: l’examen clinique (à pratiquer sous anesthésie) reste l’examen de base pour apprécier l’extension locorégionale, et la lymphographie est la mains mauvaise des méthodes visant a étudier les ganglions satellites.

La classification de la FIGO est ensuite rappelée et les discordances entre stade anatomoclinique et stade anatomopathologique sont évoquées, discordances qui ont conduit a proposer le recours à la staging surgery. On termine en analysant les facteurs du pronostic au premier rang desquels se situent l’extension anatomique et le volume tumoral, éléments qui ne peuvent être appreciés correctement que par l’analyse de la pièce operatoire, ce qui vient confirmer l’interêt de la chirurgie dans la demarche global à adopter en face du cancer du col utérin.

Mots clés: evaluation clinique et paraclinique, la chirurgie d’evaluation, facteurs de pronostic

Radioterapie & Oncologie Medicală, 1997, 1-2: 23-31

La place de la tomodensitometrie au coors du bilan des cancers du col

Adriana Tudosescu

Institute Oncologique „I. Chiricuţă” Cluj-Napoca, Romania

Il existe une relative discordance entre les différentes études s’intéressant a la fiabilité de la tomodensitometrie, en la comparant au staging chirurgical. Au cours des stades I b, le pourcentage d’erreurs peut atteindre 60-70%, surtout en ce qui concerne l’extension parametriale tumorale. Au cours des stades II b, III b et IV, le pourcentage d’erreurs est beucoup plus faible,les principales erreurs etant liées a l’atteinte pelvienne latérale, l’extension à la vessie ou l’extension péritonéale. Cependent, l’examen TDM parait approprié pour l’étude des stades II b et IV b et peut apporter une confirmation a l’examen clinique dans les std II b. Par contre, dans les std. I b et II a, l’indication a la TDM est moin justifiée. Son indication sera posée à chaque fois que le traitement sera uniquement radiothérapique. Rappelons que, lors de la recherche de recidive, le scanner prend toute sa valeur, a condition d’avoir practiqué un bilan post-thérapeutique de départ (4 a 6 mois après Ia fin du traitement).

Mots clés: cancer du col, adenopathie, tomodensitométrie

Radioterapie & Oncologie Medicală, 1997, 1-2: 32-37

Facteurs pronostiques biologiques des cancers du col utérin

  1. Lartigau1, D. Castaigne2, P. Duvillard3, C. Lhomme4, A. Gerbaulet 1

1Curiethérapie et Radiothérapie,

2Chirurgie,

3 Anatomopathologie,

4Gynecologie Médicale lnstitut Gustave-Roussy, Villejuif France.

Pour les tumeurs du col utérin, des paramétres biologiques tels que la fraction de cellules survivantes a 2 Gy, la cinetique de proliferation ou I’oxygenation tumorale ont été récemment décrits comme étant des facteurs pronostiques de la reponse tumorale à l’ irradiation . D’autres paramètres de biologie moléculaire comme I’ amplification de I’oncogéne c- myc ou la presence de papillomavirus sont pronostiques de la survie des patientes. Ces nouveaux facteurs vont sans doute avoir un rôle à jouer dans l’avenir vis à vis d’une meilleure individualisation des traitements.

Mots clés: cancer du col utérin, facteurs pronostiques, biologie cellulaire, biologie moleculaire.

Radioterapie & On cologie Medicală, 1997, 1-2: 38-42

Le traitement des lésions pre- invasives du col utérin (CIN II et CIN III)

J.Y. Bobin, C. Zinzindohoue, I. Cauvin, A. Thirion

Centre Hospitalier Lyon Sud, France

Le traitement des lésions pré-invasives du col utérin reste toujours controversé, mais grace au développement de la colposcopie et des téchniques anatomopathologiques, on peut dégager des conduites a tenir logiques. Pour décider le traitement conservateur, l’examen doit être realisé par un colposcopiste experimenté, connaissant la cytologie et l’histopathologie du col utérin. Deux types de techniques sont proposés pour le traitement des CIN II et CIN III: les techniques d’ ablation avec destruction in situ des lésions (la cryochirurgie, l’ électrocoagulation, la coagulation par la sonde thermique droite, la vaporisation au laser) et les techniques d’excision (la conisation au bistouri à main, la conisation II, l’anse diathermique, la conisation au laser). Le traitement des CIN III doit être le plus conservateur possible si la lésion n’a pas régressé 12 a 18 mois après sa découverte. Le traitement conservateur logique est celui qui permet l’excision de la lésion avec une bonne marge de securité afin qu’une étude anatomopathologique précise du spécimen soit possible.

Mots clés: lésions pré-invasives, traitement conservateur, destruction in situ, excision des lésions

Radioterapie & OncologieMedicală, 1997, 1-2: 43-48

Le traitement chirurgical du cancer du col stade I et II

J.Y. Bobin, I. Cauvin, C. Zinzindohoue, A. Thirion

Centre Hospitalier Lyon Sud

Le traitement des cancers microinvasifs: stade Ial: si la résection par la conisation a été complète le traitement est conservateur. Stade Ia2: si on juge que Ie risque d’extension est très peu probable, on peut se contenter d’une conisation ou d’une hystérectomie simple, sinon il faut faire une hystérectomie radicale avec un évidemment ganglionnaireobturateur postérieur. Traitement chirurgical des stades I et II: le but de la chirurgie radicale est de mettre la patiente a l’abri des rechutes centrales et latéropelviennes en réséquant en monobloc le col utérin, une partie du vagin avec les paramétres et completer cette exérèse par un evidement ganglionnaire pelvin associé ou non a un évidement lombo-aortique. La chirurgie dans les cancers localement avancés: l’ association radiochirurgicale est logique afin de réduire le taux de rechute très important.

Mots clés: conisation, hystérectomie simple, hystérectomie radicale avec évidamment ganglionnaire

Radioterapie & On cologie Medicală, 1997, 1-2: 49-59

Bases biologiques des associations radio-chimiotherapie: fractionnement et chimiotherapie

  1. Lartigau1, J.M Simon2

1 Institut Gustave Roussy et

2 Hôpital Pitié-Salpétriere, France

Le traitement combinant radiothérapie et chimiothérapie a comme principe soit d’améliorer le contrôle loco-régional de la tumeur, soit d’obtenir un effet adjuvant sur la maladie en déhors du volume cible irradié. Parallelement a ces associations, des études biologiques portant sur les capacités de prolifération et de réparation des cellules tumorales ont radicalement modifiée les modalités d’administration de la radiothérapie par des changements dans le fractionnement et l’étalement des traitements. L’association concomitante de radiothérapies a fractionnements modifiés et de chimiothérapies devrait être dans un avenir proche une voie importante de recherche clinique. Afin d’ améliorer l’index thérapeutique, les deux modalités se devront d’être complementaires en ciblant des populations tumorales différentes sur un plan moléculaire ou physiopathologique.

Mots clés: fractionnement, étalement de l’irradiation, radio-chimiothérapie

Radioterapie & Oncologie Medicală, 1997, 1-2: 59-67

L’experience de l’Institut d’Oncologie Cluj dans la radio-chimiothérapie concomitante des cancers du col utérin localement avancés

Viorica Nagy, N.Ghilezan

Institut d’Oncologie „Prof. I. Chiricuţă”, Service de Radiothérapie II, Cluj-Napoca, Roumanie

Le but de cette étude etait celui de tenter l’amélioration des résultats dans les cancers du cot utérin localement avancés par l’augmentation de l’efficacité de la radiothérapie en associant l’irradiation externe classique du pelvis avec une surimpression „en champ” sur le col tumoral et une monochimiothérapie concomitante a rôle radiosensibilisateur. 195 patientes atteintes d’ un cancer du col, localement avancé (stades IIB- IIIB), traitées dans le Département de Radiothérapie II de l’Institute d’Oncologie Cluj, ont fait l’object de notre étude prospéctive et nonrandomisée.La survie a 3 ans a été de: 73% stade lIB, 70% stade IIIA et 52% stade IIIB. Le contrôle local à 3 ans a été obtenu dans 67% (131/195) des cases. L’association de la chimiotherapie a amelioré le taux du contrôle local de 45% après radiothérapie exclusive a 56% après radio-chimiothérapie exclusive, respectivement de 86% après radiothérapie+chirurgie a 95% après radio- chimiothérapie+chirurgie. Cette étude a montré tout d’abord l’efficacité de l’association à la technique clasique „en boîte” de la surimpression „pendulaire” sur le volume tumoral central. Par une chimiothérapie radiosensibilisatrice simultanée on a obtenu l’augumentation du taux de l’operabilité et en plus l’amélioration du contrôle local et à distance.

Mots clés: radio-chimiothérapie concomitante, surimpression pendulaire

Radioterapie & On cologie Medicala, 1997, 1-2: 68-75

Le traitement des épitheliomas invasifs du col utérin: expérience de l’Institut Gustave-Roussy

  1. Michel, A. Gerbaulet, C. Lhomme, D. Castaigne, M. Prade

Département de chirurgie génera!e carcinologique de I’Institut Gustave-Roussy, Villejuif France

Le protocole thérapeutique des épithéliomas invasifs du col utérin utilisé a l’Institut. Gustave-Roussy repose pour les formes limitées (TIB-T2 proximal) sur une association radiochirurgicale comportant I’introduction récente d’une lymphadenectomie supraradicale étendue aux chaines lombo-aortiques, d’une chirurgie première chez les femmes jeunes pour préserver la fonction ovarienne et d’une chimiothérapie postoperatoire dans les formes avec atteinte ganglionnaire extrapelvienne. Le traitement de choix des formes étendues (T2 distal et T3) est toujours la radiothérapie exclusive associant radiothérapie externe et curiethérapie. Les formes T3 urinaires beneficient actuellement des techniques de diologie interventionnelle. Le traitement de base des formes T4 étendues à la vessie et/ou au rectum reste la radiothérapie mais la chirurgie élargie (exentération) garde quelques indications. Le protocole thérapeutique des formes particulières (co1 restant, prolapsus, grossesse) utilise des techniques adaptées à chaque situation.

Mots clés: associations therapeutiques, radiochirurgie, radiotherapie exclusive

Radioterapie & Oncologie Medicală, 1997, 1-2: 76-82

La radiothérapie des cancers gynécologiques

  1. Lartigau, C. Haie-Meder, H. Marsiglia, A. Gerbaulet

Service de Curietherapie et de Radiothérapie gynécologique, Institut Gustave- Roussy, Villejuf France

Le traitement des cancers gynécologiques en est l’une des plus exemplaires illustrations des traitements pluri-disciplinaires. Il faut connaitre les possibilités offertes par les différents modes de traitement, leurs indications, leurs résultats. La radiothérapie externe est realisée ă l’aide de faisceaux de haute energie: cobalt, accelerateurs lineaires. Les volumes cibles sont: le volume pelvien, lombo-aortique, inguinocrural, abdomino-pelvien. Les techniques de curiethérapie employées en gynécologie comportent un ou plusieurs temps de curiethérapie endocavitaire vaginale et/ou utérine, parfois associée a une curiethérapie interstitielle. Le protocole de l’lnstitut Gustave Roussy est presenté pour lle cancer du col de l’utérus et pour les cancers du corp de l’utérus.

Mots clés: radiothérapie externe, volume cible, cilriethérapie

Radioterapie & Oncologie Medicală, 1997, 1-2: 83-91

Curiethérapie des cancers du col utérine Méthode de l’Institut Gustave-Roussy

  1. Gerbaulet1, A Bridier2, C. Haie-Meder1, M. Delapierre1, A. Lusinchi1, J.L. Habrand1, E. Briot2, A Dutreix2, D. Chassagne1

1Service de Curietherapie,

2Service de. Radio physique, Institut Gustave-Roussy, Villejuij; France

Le but de la curiethérapie de l’IGR est, associée aux autres méthodes thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie externe) d’ assurer un taux de contrôle local aussi élevé que possible tout en preservant les tissus sains voisins afin de diminuer le risque de complications. Pour realiser cette curiethérapie sur mesure, la méthode de I’IGR est fondée sur l’utilisation de quatre moyens: l’applicateur cervico-vaginal qui est Ie reflet fidele de I’anatomie et de la tumeur propres a chaque malade; les sources miniaturisées d’iridium qui sont utilisées pour la curiethérapie interstitielle et celles de césium employées endocavitaires; le projecteur de sources (type curietron) qui assure une radioprotection absolute et permet, grace a ses automatismes programmables, une irradiation personnalisée; la dosimetrie par ordinateur qui donne une connaissance precise de la distribution de dose càs par càs.

Mots clés: irradiation personnalisee, applicateur cervico-vaginal, sources miniaturisees, dosimetrie par ordinateur

Radioterapie & OncologieMedicală, 1997, 1-2:92-100

Sequelles pelviennes après irradiation

  1. Gerbaulet, C. Haie-Meder, E. Lartigau, J.L. Habrand, D. Chassagne

Service de Curiethérapie et Service de Radiothérapie Gynécologique, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France

Nous étudierons successivement les facteurs lies à la radiothérapie (volume, dose, temps, type de rayonnements), leg caractéristiques de sujet (étude tissulaire et organique) et les thérapeutiques associées à la radiothérapie pouvant intervenir dans la genese des sequelle pelviennes. Les complications au niveau du pelvis féminin irradié peuvent toucher les différents tissus et organes mais nous n’étudierons ici que ceux pouvant intervenir dans les troubles de la statique pelvienne: systéme nerveux, peau-tissus mous, os- cartilage. L’ imagerie moderne (scanner et IRM) permettent de préciser au mieux le volume cible a irradier et donc de limiter au maximum les éventuelles sequelles radio-induites.

Mots clés: complications, étude organique, radio-lésion

Radioterapie & Oncologie Medicală. 1997, 1-2: 101-106